La evaluación de la investigación biomédica:
los
comités de ética de la investigación
Carlos María Romeo Casabona
I. LA NECESIDAD DE UN ÓRGANO INDEPENDIENTE PARA SUPERVISAR EL
RESPETO DE LOS POSTULADOS ÉTICOS Y NORMATIVOS RELATIVOS A LA INVESTIGACIÓN
BIOMÉDICA
.
.1. El germen de un marco normativo
-ético y jurídico- para el control de la investigación biomédica
.
.La
investigación en el sector biomédico ha experimentado una fuerte evolución, no
sólo en cuanto a los magníficos logros obtenidos para una mejor diagnosis,
prevención y tratamiento de numerosas enfermedades, sino también por las
modificaciones experimentadas en sus metodologías y en los objetivos innovadores
que se han trazado. No pocas de esas enfermedades eran incurables o mortales no
hace muchos años y en relación con otras se han abierto expectativas muy
prometedoras; y ahora se investiga con genes para la adquisición de nuevos
conocimientos y para aplicarlos al tratamiento de enfermedades de mal
pronóstico y con escasa prevalencia.También
es cierto que a lo largo de la pasada centuria se han producido algunas
prácticas rechazables, pues han dado lugar a abusos, lesiones y hasta la muerte
de personas que han participado en este tipo de investigaciones. En particular,
las aberraciones sistemáticas que se practicaron en los campos de concentración
en Alemania durante la Segunda Guerra Mundial, llevó a la conciencia de los
dirigentes políticos, por un lado, y de la comunidad científica, por otro, que
los ensayos clínicos con seres humanos debían estar sometidos a una estricta
observación de principios éticos y especialmente de los derechos fundamentales
de las personas que participaran en tales estudios, garantizando, además, el
bienestar y la seguridad de los sujetos participantes en los ensayos clínicos. El
incentivo de conseguir –hipotéticamente- enormes beneficios para el conjunto de
la humanidad no podía justificar, de ningún modo, excepción alguna en cuanto al
respeto del que eran acreedoras estas personas.El
punto de inflexión lo encontrarnos en el proceso de Núremberg, en el que, como
es bien sabido, fueron juzgados y condenados varios médicos que habían cometido
prácticas horribles con personas indefensas privadas de libertad en los campos
de concentración mencionados. Consecuencia de ello fue la aprobación del
llamado Código de Núremberg en 1947. Este instrumento prenormativo, que
constituyó en su momento un hito de enorme relevancia para el encauzamiento de
las investigaciones biomédicas en seres humanos dentro de unos principios de
respeto a los mismos, se asentaba en dos ejes principales: el consentimiento
del participante en el ensayo y la calidad y justificación científica del mismo.Este
precedente tuvo una evidente repercusión en el Derecho internacional, pues
encontramos una especie de avanzadilla en los años sesenta respecto a la
expansión de los derechos fundamentales que podrían verse afectados por las
prácticas en la medicina y la biología humana, que se fue manifestando unos
veinte años más tarde. En efecto, el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles
y Políticos de las Naciones Unidas recoge por primera vez una prescripción
relativa a la experimentación médica:
.
"Nadie será sometido a torturas ni a
penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido
sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos".
.
Llama la atención que se vincule con toda
claridad y acierto en este Tratado la realización abusiva de experimentos
médicos o científicos a tratos crueles, inhumanos o degradantes, sin quedar
limitada la agresión a la falta de otorgamiento de consentimiento por parte del
sujeto de la experimentación.
.
Como
veremos a continuación, a pesar del indudable avance que implicaban ambos
instrumentos, de naturaleza ética el primero, y jurídica el segundo, no sería
una garantía suficiente, sobre todo a la vista de algunos abusos cometidos en
los años sesenta en el curso de diversos ensayos realizados sobre niños y
adultos.
Era necesario establecer algún sistema de control más, al poder burlarse el
consentimiento del sujeto de la experimentación u obtenerlo mediante presiones
o por el mero prestigio del profesional que solicitara dicho consentimiento; y al
poder tratarse también de experimentos crueles, inhumanos o degradantes consentidos
no percibidos así por el investigador, o a la vista, por ejemplo, del
pretendido beneficio que a su juicio podría suponer para miles de personas el
avance en el conocimiento científico y en la práctica clínica.En
conclusión, especialmente los sujetos vulnerables, pero no sólo ellos,
necesitan una protección reforzada por medio de órganos externos e
independientes de las personas que participan en el diseños, ejecución y
financiación del ensayo.Sobre
este particular, muchos años más tarde el Convenio de Oviedo ha sido tajante,
al rechazar que el progreso científico pueda justificar ningún sacrificio
individual:
.
"Primacía
del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la
sociedad o la ciencia".
.
2. Los comités de ética
de la investigación, garantes de la seguridad y los derechos fundamentales de
los sujetos de la experimentación
.
Una
vez asentada en la comunidad científica la conciencia de la necesidad de
vincular sus actividades investigadoras al respeto y observancia de ciertos principios
éticos y legales, se llegó a la conclusión de que también era imprescindible
que la comprobación del cumplimiento de estos principios no fuera realizada unilateralmente
por el propio investigador, frecuentemente mediatizado y presionado por
intereses externos pero directos, como podrían ser los del promotor y
patrocinador económico del ensayo; o tal vez condicionado por su propia
ambición investigadora.
A
esta materia no aludía el Código de Núremberg de 1947, por lo que era
inaplazable buscar un procedimiento que diera satisfacción a estas nuevas exigencias.
De
aquí que se fuera imponiendo la necesidad de que un órgano ajeno al ensayo e
independiente de los diversos participantes en el mismo pudiera asumir tal
función. De este modo surgieron los “Review boards” o “Institutional review
boards” en el ámbito anglosajón (sobre todo norteamericano) y posteriormente en
el espacio europeo y otros países los llamados “comités de ensayos clínicos” o
“comités éticos de ensayos clínicos”, “comités de ética de la investigación
biomédica”,
etc., con el fin de evaluar y revisar los protocolos de experimentación, al
menos cuando están implicados seres humanos como sujetos de la misma.
Puede afirmarse que en la actualidad prácticamente todos los países que
desarrollan una política de fuerte promoción de la investigación biomédica
cuentan con esta clase de comités, sin perjuicio de que presenten diferencias
en cuanto a sus competencias y funcionamiento.
La
primera alusión a los mismos en un documento internacional la encontramos
precisamente en la Declaración de Helsinki, ya en su primera versión de 1964:
.
“El
diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos debe
formularse claramente en un protocolo experimental que se remitirá para
consideración, comentarios y asesoramiento a un comité independiente del
investigador y de la entidad patrocinadora, con la condición de que dicho
comité se ajuste a las leyes y reglamentos del país en el que se lleve a cabo
el experimento” (principio I.2).
.
En
el ámbito europeo, las Normas de una
buena práctica clínica para ensayos clínicos con medicamentos
incluyen varios apartados dedicados a esta materia.
El
régimen legal vigente de la Comunidad Europea
ha incluido, asimismo, el requisito de la evaluación de cada protocolo por un
comité externo e independiente, lo que ha comportado la implantación
generalizada de este procedimiento en el espacio europeo. En la directiva
correspondiente se dan respuestas específicas para mejorar y acelerar la
evaluación de los ensayos multicéntricos, dada lo frecuencia con que se ven
implicados en un mismo ensayo varios equipos y centros, tanto del mismo país
como de varios.
En
España, siguiendo esta línea ya consagrada de control universal de los ensayos
clínicos, ha incorporado a su normativa la necesidad de que toda investigación
biomédica esté sometida a un proceso de evaluación:
.
"La
investigación deberá ser objeto de evaluación." (art. 2, g, LIB).
.
II. CARACTERÍSTICAS DE LOS COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
.
Como
se deduce de las anteriores reflexiones, a pesar de los esfuerzos realizados
sólo en sentido muy amplio puede sostenerse, en puridad, que se haya llegado a
configurar un estándar definitivo sobre estos comités. Es cierto no obstante,
que se pueden apuntar algunas de sus características más relevantes que son
compartidos por los diversos sistemas que se han ido diseñando. Uno de los
principales aspectos que había que resolver se refería a si la evaluación del
ensayo debía quedar en manos de la propia profesión, como parece ser que así se
postuló y orientó en sus inicios, o si debía sustraerse de este ámbito cerrado
y tal vez en ocasiones susceptible de ser discutida su objetividad.
.
2.1. Independencia
.
Es
la condición previa fundamental para que los comités puedan realizar
satisfactoriamente su trabajo y garantizar que van cumplir con eficacia los
objetivos que les han sido asignados por ley. Sin esta garantía toda la tarea
del comité está condenada al fracaso.Esta
independencia y autonomía de funcionamiento es exigible, en primer lugar,
respecto del ensayo en si mismo, por lo que los miembros del comité no deben
estar implicados directa o indirectamente en ningún ensayo que vaya a ser
sometido a evaluación; o deben de abstenerse en el proceso de deliberación y
decisión del comité respecto al proyecto en el que vayan a participar.También
debe garantizarse la independencia de los miembros del comité respecto a los
investigadores, con los que aquéllos no deben colaborar en tales ensayos; de los
promotores, con los que no deben participar en otros ensayos en el momento de
la evaluación y emisión del informe preceptivo.No
menos importante es salvaguardar esta independencia respecto de las
administraciones públicas, en particular de las autoridades sanitarias. Quiere
decirse con esto que aquéllas no pueden intervenir en las deliberaciones y
decisiones del comité sobre cualquier ensayo, ni dar órdenes a los miembros del
comité que sean funcionarios del centro hospitalario o sanitario al que esté
adscrito aquél.Como
se verá más abajo, esta independencia debe predicarse también en relación con
las decisiones adoptadas por otros comités de ética de la investigación,
incluso cuando han evaluado protocolos en principio idénticos o semejantes, encuadrados
en un mismo proyecto de investigación (proyecto multicéntrico).
En
resumen, la preservación de esta irrenunciable independencia podrá exigir la
notificación al comité por parte de alguno de sus miembros de la concurrencia
de un conflicto de intereses en relación con un proyecto en concreto y la
obligación de abstenerse de participar en el proceso de información,
deliberación y adopción de la decisión que corresponda por parte del comité.
Bien es cierto que pueden surgir conflictos de intereses de muy variada
naturaleza y origen, de los que no debe descartarse el hecho de que los
miembros de los comités sean retribuidos, más allá de lo que pueden suponer
unas meras dietas de gastos, que la realización de los ensayos comporten
ingresos extraordinarios para los centros en los que se realizan y/o para los
investigadores participantes, etc..
.
2.2. Multidisciplinariedad
.
Es
sabido que la reflexión en materias relacionadas con la ética biomédica en general
requiere una perspectiva o un enfoque plural desde el punto de vista de la
formación o especialización de quienes de algún modo participan en ella. Más
indicada está, si cabe, está multidisciplinariedad en la evaluación de ensayos
clínicos, pues la sola presencia de los pares de los investigadores comportaría
el riesgo de tender a una relativización de los aspectos éticos implicados,
pudiendo ser relegados así a un segundo plano y verse subordinados al fin
“superior” del logro científico y de sus supuestos beneficios para la sociedad.
Esa
pluralidad de formación y/o de “mentalidad profesional” favorece, por el
contrario, como primer paso, el debate, la confrontación, incluso, en relación
con asuntos que para unos pueden resultar evidentes y para otros problemáticos,
tanto se encuentren más próximos profesionalmente a la investigación
científica, como sean ajenos a ella y tiendan, por el contrario, a ver todo más
conflictivo. Pero, al mismo tiempo, esta disparidad formativa conducirá
necesariamente, como segundo paso, a buscar soluciones de equilibrio más ponderadas,
que es el espíritu que debe presidir las decisiones de estos comités.
Cuáles
sean los perfiles profesionales o de formación de base de los miembros de los
comités es ya otra cuestión. Parece aconsejable que su perfil no aparezca
demasiado cerrado y tasado previamente, como también que lo integren personas
con experiencia clínica y en investigación, así como en ética y en asuntos
legales, pero en todo caso no de forma excluyente de otros perfiles. Los
primeros deben formar parte, porque los comités no deben limitarse en su
función evaluadora a los aspectos “externos” del protocolo, sino que en
ocasiones para poder percatarse con exactitud de la trascendencia del ensayo
desde el punto de vista ético debe entrarse en el fondo, contenidos, propósitos
y metodología de la investigación proyectada.
Los
segundos, porque es necesaria una base en formación ética para tomar decisiones
sobre materias precisamente éticas, aunque hay que asumir que tal formación
pueden poseerla también -como viene ocurriendo cada vez con mayor frecuencia-
personas ajenas en principio a las profesiones vinculadas con la ética.
La
presencia del jurista es también necesaria, porque las decisiones que tome el
comité no pueden ser contrarias en ningún caso al ordenamiento jurídico vigente
en el país de que se trate, con mayor motivo si éste se basa en un sistema
democrático formal y materialmente respetuoso con los derechos humanos
(constitucionalmente hablando: derechos fundamentales y libertades públicas),
los cuales, en concreto, los derechos de los sujetos de la investigación,
pueden verse afectados por ella. Además, debe observarse en todo caso el
régimen jurídico vigente sobre ensayos clínicos y otras investigaciones
biomédicas.
Por
último, la presencia de miembros con formación diferente a las anteriores,
contribuye a garantizar esa pluralidad y equilibrio señalados; de ahí que suela
exigirse la presencia de un lego o “representante” de la sociedad en estos
comités.
.
2.3. Especialización
.
.Los
comités deben limitar su cometido a la evaluación y seguimiento de los
protocolos de investigación, al menos cuando comporten la participación de
seres humanos como sujetos de la experimentación. Que deba limitarse a los
ensayos clínicos de medicamentos y productos semejantes o deban ampliar el espectro
de sus funciones a otros ámbitos de la investigación biomédica es otra cuestión
que abordaremos más abajo. Lo
que quiere significarse ahora es que los comités de ética de la investigación
biomédica no deben verse involucrados en cuanto tales en otras implicaciones
éticas que puedan surgir en los centros sanitarios u hospitalarios distintas de
la investigación, como consecuencia, fundamentalmente, de la asistencia clínica
a los pacientes.
Si
se presenta tal necesidad, ello debe resolverse mediante la constitución de
comités específicos de ética, como los llamados comités de ética asistencial
(CEAs), que atiendan tales aspectos, según se han establecido ya en numerosos
países.
Esta observación no impide que pueda existir una comunicación institucional o
informal entre ambos, con el fin de facilitarse recíprocamente una visión de
conjunto de la conflictividad ética que presenta el centro. Lo cierto es que la
especificidad, complejidad y en ocasiones magnitud de trabajo que presenta la
actividad investigadora de un centro de tamaño medio requieren esa
especialización con el fin de que los miembros del comité puedan atenderlo con
suficientes dedicación y preparación, ésta frecuentemente acumulada por la
experiencia adquirida con el trabajo. Por otro lado, el excesivo cúmulo de
asuntos a los que atender iría en probable detrimento de la eficacia a la que
me refiero a continuación.
.
2.4. Agilidad
.
.La
realización escrupulosa de las tareas que tengan encomendadas los comités
éticos de ensayos clínicos debe ser absolutamente compatible con su eficiencia,
que se traduce en la rapidez en la toma de sus decisiones y agilidad en su
funcionamiento. Esto es así porque su función evaluadora del ensayo propuesto
no debe ni retrasar sensiblemente el inicio de éste ni entorpecer su
desarrollo, pues podría frustrar los objetivos proyectados y la hipotética
utilidad que podría resultar de la evaluación.
Esta
exigencia es todavía más importante cuando se trata de ensayos multicéntricos
de ámbito nacional o internacional, pues el retraso podría afectar al trabajo
de los demás grupos de investigación involucrados en el ensayo, o que el
promotor del ensayo no quiera contar con el equipo -o, incluso, el centro-
afectado para futuros ensayos. Es cierto que en estos casos todos los grupos de
investigación pertenecientes a centros diferentes deben someter su ensayo
respectivo al comité de ética al que se hallen adscritos, y puede darse la
paradoja de que éste puede llegar a conclusiones y decisiones también
diferentes a las de otros comités que han evaluado un protocolo semejante o
idéntico.
Dada
la independencia apuntada de los comités tal disparidad debe ser respetada en
todo caso; pero es probable que existan diferencias reales, tal vez no
aparentes, que hayan motivado tal divergencia: forma de presentación del
protocolo (p. ej., documentación incompleta), infraestructura del propio centro
donde se va a realizar la investigación, características del equipo
investigador. Incluso, en ocasiones puede ocurrir que tales defectos o fallos
se hayan presentado ya con anterioridad en otros equipos, pero que hayan sido
subsanados por propia iniciativa o por sugerencia del comité, sin que se haya
alertado de ello a los demás grupos de investigación integrados en el proyecto
multicéntrico.
En
cualquier caso, el logro del objetivo de agilidad no ha de impedir que el
comité cumpla con escrupulosidad su cometido, incluso cuando consista en
recabar información complementaria al investigador o discutir con éste algunos
detalles del ensayo propuesto, o bien que complete o modifique la documentación
presentada, etc.
El
fundamento de los principios de independencia, multidisciplinariedad y
especialización -y en ocasiones también de eficacia-, apuntados más arriba,
aconsejan asimismo la conveniencia de la renovación parcial periódica de los
miembros del comité, siempre que ello sea posible y no interfiera, en un
momento dado, en el normal desenvolvimiento del comité mismo.
.
III. La conciliación del deber de confidencialidad con el de
trasparencia
.
Como
es sabido, se trata de un requisito de generalizada exigencia en el ámbito
médico-sanitario, que en este caso incumbe a todos y cada uno de los miembros
del comité -incluido el personal auxiliar del mismo- por lo que no es preciso
insistir en él. De todos modos, recordemos que este deber de confidencialidad
no se extiende tan sólo a los sujetos del ensayo, sino también al contenido
científico y económico del protocolo mismo, así como a las deliberaciones,
observaciones, objeciones y decisiones que en relación con él pueda adoptar el
propio comité.
En
relación con las tareas de seguimiento de la ejecución del proyecto, que suele
ser asimismo una atribución de estos comités, puede plantearse la necesidad de
acceso a información relativa a los sujetos del ensayo, como su historia
clínica, en particular si se ha detectado algún evento adverso. De entrada, no
debería haber inconveniente para este tipo de accesos a información de carácter
personal, pues está sometido del mismo modo al deber de confidencialidad que
recae sobre tos los miembros de comité. No obstante, al tratarse de datos
relativos a la salud, será necesario siempre el consentimiento expreso del
sujeto.
Por
otro lado, se insiste más recientemente en la idea de transparencia que debe
presidir todo ensayo clínico, por diversas razones en gran medida atendibles,
lo que puede colisionar con el cumplimiento del deber de confidencialidad.
Transparencia y confidencialidad han de coexistir y conciliarse.
.
IV. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
.
El
buen funcionamiento de los comités y la agilidad a que hacíamos referencia,
requieren que aquéllos estén dotados de una infraestructura de apoyo y de otros
medios necesarios suficientes. Por consiguiente, una secretaría administrativa
y los demás medios de oficina apropiados, local para reuniones, soporte
documental, etc., deben constituir los recursos mínimos a disposición del
comité; o ampliarse, incluso, en atención del volumen de trabajo que haya
asumido el comité. Esta disponibilidad de recursos alcanza también a cubrir los
gastos de los miembros del coité para el ejercicio de sus funciones, en
particular los gastos de desplazamiento para asistir a las reuniones del
comité.
Por
lo que se refiere a la experiencia de algunos países -incluida la española-,
parece ser que si bien es cierto que por lo general se dispone de esta clase de
dotaciones mínimas, no siempre se cuenta con previsiones específicas para otros
aspectos no menos importantes: gastos de desplazamiento de los miembros del
comité, facilidades para comunicación y reunión con otros comités, organización
y asistencias a sesiones o cursos de formación y actualización de sus miembros,
etc.
No
sería descabellada la previsión de dietas o compensaciones equivalentes
mesuradas para sus miembros -pues no debe ser en ningún caso concebida como una
remuneración, incluso encubierta-, que trabajan de forma altruista, en
ocasiones con gran dedicación, y constituye una actividad añadida a su
actividad profesional habitual, también en ocasiones ajena incluso a la
actividad clínica. Esta apreciación resulta más llamativa cuando prácticamente
todo el entorno de la investigación (investigadores, centros y servicios donde
se realiza la investigación, beneficios de la investigación para los
promotores, incluso, sujetos de la investigación si padecen un no deseable
perjuicio) ven compensados de un modo u otro su participación en el ensayo.
Desde luego, siempre que no sean incompatibles con su irrenunciable
independencia, que debe ser preservada frente a cualquier otro interés, por lo
que tales recursos no deben estar vinculados, se directa o indirectamente, con
el ensayo o su promotor.
.
.V. REGLAMENTACIÓN
.
Con
el fin de garantizar las condiciones mencionadas más arriba, es conveniente que
la forma de creación de los comités, sus funciones y régimen de funcionamiento,
el número y composición de sus miembros, estén previstos normativamente, pero
de una forma flexible, que permita las adaptaciones necesarias a las
características y dimensiones del centro al que van a servir y al entorno
social en el que radican. Sin embargo, como proyección del principio de
legalidad, las funciones y competencias del comité deben estar descritas y
detalladas taxativamente, con el fin de prevenir, por mor de ambigüedad de las
mismas, tanto injerencias excesivas o abusivas del comité como que el
investigador o el promotor pretendan sustraerse a las competencias evaluadoras
del mismo.
.
VI. FUNCIONES Y COMPETENCIAS DE LOS COMITÉS
.
1. Los comités de ética
de la investigación
.
.El
cometido general de los comités descansa primordialmente en la evaluación de
los diversos aspectos metodológicos, éticos y legales del ensayo sometido a
examen, pero también incluye la ponderación de los riesgos temidos y de los
beneficios esperados. En cualquier caso su actuación ha de estar presidida, en
primer lugar, por el objetivo de velar por el bienestar y al seguridad de los
sujetos del ensayo y garantizar la salvaguarda de ssu derechos. En segundo
lugar, en todo caso subordinado al anterior, promover una investigación
biomédica de calidad, amparada por el derecho fundamental a la producción
científica, que implica la libertad de investigación científica (art. 20,1, b,
CE).Todo
ello debe realizarse, como es lógico, previamente al inicio del ensayo e,
incluso, con anterioridad a la aprobación definitiva por parte de la autoridad
a la que corresponda otorgarla, la cual debería tener encuentra, de forma
vinculante, la decisión del comité sobre la idoneidad del ensayo propuesto en
atención a la evaluación realizada. A estos efectos, debería concebirse como
una pre-autorización, respecto a la que el órgano que concede la autorización
definitiva habrá comprobado la concurrencia de otras condiciones cuyo
conocimiento y evaluación no corresponden al comité, como es la carga
asistencial que tenga comprometida el centro, la existencia en curso de varios
proyectos de investigación, que puedan incidir en el funcionamiento y objetivos
del centro, etc, ap0arte de otros aspectos más vinculados con el desarrollo
efectivo de la investigación, que sí corresponde evaluar al comité.Ahora
bien, la función del comité no debería limitarse al examen de la situación del
protocolo tal y como fue presentado para su evaluación y dictamen, sino también
a todo el proceso de realización hasta su conclusión, debiendo de ser informado
de todas las incidencias que ocurran en su curso y puedan afectar a los sujetos
(eventos adversos), incluso si aquéllas acaecen en otro centro, en el caso de
ensayos multicéntricos. Estimo que también le corresponde conocer de los
fraudes posibles en que se hayan incurrido con la investigación, bien para
proponer a la autoridad la revocación de la autorización para el ensayo, en el
caso de que éste se encuentre en curso de realización, bien para tenerlo en
cuenta para la evaluación de un ulterior ensayo.Como
se ha señalado más arriba, la evaluación puede recaer también sobre aspectos de
naturaleza científica del ensayo, en la medida en que pueden aportar
información de interés ético o legal, como sobre los riesgos del ensayo, el
logro de objetivos relevantes y resultados nuevos (p. ej, si encubre un
tratamiento o la promoción de un medicamento ya comercializado), el respeto al
principio de proporcionalidad, etc. Asimismo, sobre los aspectos económicos
relacionados con el seguro de responsabilidad, compensaciones o retribuciones
encubiertas a los sujetos del ensayo, las propias retribuciones del
investigador y sus colaboradores, etc.Las
funciones y competencias de estos comités suelen estar bien definidas en las
normativas que se ocupan de ellos,
lo que es muy acertado, como se indicó más arriba. Entiendo que la normativa
española recoge los más relevantes,
ahora de forma más sintética que la normativa precedente (RD 561/1993 art. 42):
-
a) Evaluar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos
clínicos que les sean remitidos.
b) Evaluar las modificaciones relevantes de los ensayos clínicos
autorizados.
c) Realizar un seguimiento del ensayo, desde su inicio hasta la
recepción del informe final.
.
.Es
aconsejable igualmente, y en la actualidad es incluso preceptivo,
que los comités tengan competencias sobre otras modalidades de ensayos no
relacionados con medicamentos, pero que involucren a seres humanos, sean aquéllos
o no invasivos. Esta ampliación competencial incluye los estudios observacionales
(investigación epidemiológica), de otros productos, instrumentos, aparatajes o
procedimientos o técnicas (en estos casos de forma menos burocratizada), los
que implican el tratamiento de datos de carácter personal, la utilización de embriones,
células embrionarias y otras muestras biológicas de origen humano, así como
aquéllos relacionados con la reproducción humana que consistan en la
utilización de gametos o embriones humanos, de estar permitida por la
legislación interna, aunque se aludirá más arriba a su régimen autónomo y la
competencia exclusiva de otros órganos, sin perjuicio de las autorizaciones que
puedan corresponder sobre ello a otras instancias. Para estos últimos casos
habría que establecer algún procedimiento más específico y flexible, o
reconocer al menos competencias de información y seguimiento del experimento.Finalmente,
los comités podrían asumir una función educativa u orientativa en sus centros
respectivos, tanto sobre los diversos aspectos relacionados con la preparación
y presentación de un protocolo a evaluación por parte de los investigadores,
como sobre los principios éticos y legales básicos que pueden verse implicados
en la realización de ensayos clínicos.En
cuanto al llamado uso compasivo, que se aproxima a la experimentación
terapéutica o, mejor, a la terapia experimental dentro de la investigación
clínica, debe moverse en un ámbito de mayor discrecionalidad por parte del
médico, dentro de la libertad de tratamiento o de método que ha de presidir la
actividad médica, aunque es cierto que el aumento del intervencionismo y
control de la investigación biomédica ha mermado la extensión de esa libertad.
Pero ello sólo puede aceptarse siempre que se cumplan una serie de requisitos
objetivos, como es la inidoneidad comprobada de otros tratamientos, que el
nuevo producto, todavía en fase experimental o con una eficacia conocida para
otras patologías diferentes de la que se está tratando, ofrezca ciertas
expectativas fundadas de sanación, mejora o potencialidad paliativa (ponderación
de riesgos y beneficios) y el paciente -o, en su defecto, sus representantes
legales o sus familiares- haya consentido después de haber sido informado. En
mi opinión, estos casos podrían ser también conocidos por los comités éticos de
ensayos, de forma preferente a la autoridad sanitaria,
sin perjuicio de que ésta sea informada y revalide la autorización, si la
urgencia del caso no aconseja su autorización previa como en cualquier ensayo
programado, siempre que se garantice que el comité tiene capacidad de reunirse
y de decidir con la celeridad que el caso requiera.Con
el fin de agilizar el procedimiento de emisión del dictamen en los ensayos
multicéntricos, uno de los comités implicados en la evaluación, llamado comité
de referencia, emitirá su dictamen que será vinculante para todos los demás
comités (dictamen único). Éstos podrán remitir al comité de referencia sus
observaciones sobre el ensayo, aunque sólo serán vinculantes para el primero
las observaciones sobre los aspectos locales del ensayo. La normativa actual no
prevé el procedimiento para designar el comité que actuará como de referencia
en los ensayos multicéntricos, habiéndose impuesto el criterio de que sea el
promotor quien se atribuya la designación de aquél. No parece que sea lo más adecuado
que el evaluado elija al evaluador. Existen diversos procedimientos
alternativos que parecen en principio más cargados de objetividad, por lo que
serían preferibles.Esta
distribución de tareas entre los comités presenta las ventajas de que facilita al
coherencia y unicidad del dictamen, libera a los demás comités para otros
trabajos, fortalece la justificación de la pervivencia de los comités locales
en aquellas CCAA en las que existan comités de mayor competencia geográfica
respecto a los ensayos multicéntricos (p. ej., en el CEIC-E, del País Vasco),
pues los primeros pueden dedicarse de forma más intensa a las tareas de
seguimiento de los proyectos autorizados en proceso de ejecución o ya
culminados.La
creación del Centro Coordinador se recibió con grandes expectativas por su
potencialidad para facilitar la práctica del dictamen único, la obtención de
criterios comunes y documentos de consenso en asuntos relacionados con la
evaluación necesitados de clarificación y armonización. Sin embargo, está extendida
la opinión que dicho Centro ha frustrado estas expectativas y apenas ha
cumplido un papel destacable en las funciones que tiene legalmente atribuidas,
lo que ha ido en detrimento de la agilidad y coordinación de los comités en el
desempeño de sus propias funciones.
A pesar de todo, una futura modificación o actualización de la normativa
relativa a los CEIs debería optar por reforzar sus funciones y confiar en la
voluntad política de que efectivamente las desarrolle conforme al mandato
legal.
.
2. Otros comités
especializados
.
.Es
relativamente frecuente que para la evaluación y emisión del dictamen
correspondiente, incluso autorización, de ciertas actividades de investigación
más especializadas y al mismo tiempo más complejas, y en ocasiones más sensibles
(éticamente) también para la opinión pública se opte por la constitución de
comités también especializados especialmente cualificados, por lo general
únicos y de cobertura nacional.Esto
ocurre, por ejemplo, en relación con estudios con genes humanos en el
laboratorio y tal vez también en la clínica (ej., la Human Genetics Commission,
del Reino Unido, con gametos y embriones in vitro humanos sobre la fertilidad y
el comienzo de la vida (Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida,
arts. 15 y 20 de la Ley 14/2006), con células troncales embrionarias o
somáticas (o IPS) (Comisión de Garantías para la Donación y Utilización de
Células y Tejidos Humanos, arts. 34 y ss. y 38 de la Ley 14/2007). Como
ventajas que presentan estos órganos en relación con las actividades
específicas de investigación sobre las que han de pronunciarse pueden apuntarse
la mayor especialización y cualificación de sus miembros, la optimización de
recursos para actividades por lo general minoritarias, garantía de mantener
criterios uniformes, entre otras.
.
VII. EL FUTURO: ¿DE LA
CRISIS DE LOS COMITÉS A SU DESAPARICIÓN?
-
.1. La crisis de los
comités: a la búsqueda de otras vías de evaluación efectivas, rápidas y
sencillas
-
.La
regulación europea (UE) de los ensayos clínicos y de sus sistemas y procedimientos
de evaluación y autorización ha sido objeto de críticas, algunas de gran calado.
Ello ha servido de coartada para proceder a modificaciones importantes,
a la vista del impacto negativo que al parecer ha tenido en el número de
proyectos de investigación biomédica realizados en el espacio europeo a lo
largo de los últimos años, pues se ha comprobado una disminución relativamente
significativa de aquéllos. Esta marcada
tendencia sobre el descenso de ensayos se achaca a la pérdida del atractivo de
la investigación cuando involucra de algún modo a los pacientes, incluyendo
ahora también sus datos de carácter personal relativos a la salud (aunque no
sólo éstos) y el acceso a material biológico de origen humano, en ocasiones de
los propios pacientes sujetos del ensayo.Se
han apuntado varias causas específicas de este declive,
las cuales, al menos parcialmente, son ciertas y, por consiguiente, deberían
ser corregidas, aunque probablemente sin llegar tan lejos como se pretende.
Veámoslas brevemente.
.
1.1.
Intervención de varios órganos evaluadores para un mismo protocolo
.
Se
ha objetado al procedimiento actual que requiere la presentación de los
proyectos que van a ser evaluados de forma separada, lo que puede dar lugar, y
de hecho así ocurre, a evaluaciones y criterios de seguimiento de la ejecución
del proyecto divergentes. Cada proyecto debe ser aprobado por una autoridad
diferente de cada estado miembro de la UE, y dentro de ellos la evaluación
corresponde a uno o varios comités de ética de la investigación.Es
cierto que se pueden producir disparidades sobre la evaluación de un mismo
protocolo por las diversas agencias estatales que dan la autorización en cada
país (las agencias nacionales de medicamentos). Asimismo, por una defectuosa
distribución o asunción de competencias entre diversos comités de un mismo país
puede producirse un solapamiento de evaluaciones, lo que, además de duplicar
innecesariamente el trabajo puede generar a su vez nuevas divergencias en la
evaluación. Así ocurre en ocasiones, por ejemplo cuando coexisten comités
locales y otros de rango superior (en el caso de España, de rango autonómico). Asimismo,
puede dar lugar a que el promotor deba presentar toda la documentación a todos
los órganos implicados en el proceso de la evaluación/autorización de cada
país.Para
resolver los problemas de los ensayos multicéntricos, que en la actualidad
acaparan la mayor parte de los ensayos que se realizan en centros sanitarios y
tienen como promotores a las grandes empresas farmacéuticas, se fue perfilando
a lo largo de los años noventa un procedimiento más coordinado, frente al
entonces vigente, conforme al cual cada grupo investigador participante debía
someter el proyecto al comité de su propio centro, sin que éstos se comunicaran
entre si para comentar y tal vez resolver las discrepancias que pudieran surgir
entre ellos en relación con el mismo proyecto, más allá de las derivadas de las
características y situación del centro y del grupo investigador (objeciones u
observaciones locales).Con
el fin de llegar a una única y común evaluación de un mismo proyecto en cuyo
desarrollo estuviera prevista la participación de varios centros y equipos
(ensayos multicéntricos), se adoptó a nivel europeo un procedimiento específico
de evaluación, consistente en esencia en que de todos los comités implicados en
un mismo país, uno de ellos sería el responsable de emitir el informe final
vinculante en su caso (comité de referencia), mientras que los demás comités
del resto de centros se limitarían a evaluar los aspectos meramente locales del
ensayo y a remitir al comité evaluador observaciones generales sobre el
proyecto al comité de referencia, para que éste pudiera tenerlas en cuenta o
no, en el ejercicio de su discrecionalidad al emitir el dictamen único, éste
sí, vinculante para los demás comités. Sin embargo, este sistema ha reproducido
los fallos del sistema individualista anterior a nivel europeo, por lo que la
reforma en curso se orienta a otorgar una mayor dimensión geográfica al proceso
de evaluación y autorización, según se expondrá más abajo.Por
lo que se refiere a las posibles disparidades de los criterios relativos al
seguimiento de la ejecución de los proyectos autorizados, que también son
objeto de denuncia en el documento mencionado,
en mi opinión no parece que el régimen previsto y las competencias que
corresponden a los comités locales sean fuente propicia para provocar aquéllas.
El seguimiento se centra en prevenir y detectar desviaciones esenciales de la
ejecución del proyecto en los términos en los que fue autorizado, y en
identificar posibles eventos adversos que puedan sufrir los sujetos del ensayo,
y ambos supuestos están descritos de forma suficiente en la normativa vigente,
así como las acciones que hay que realizar en cada caso.
.
1.2.
Extremas dificultades para la ejecución de un ensayo clínico debido a la
inadaptación de los requisitos legales a las necesidades prácticas
-
En
este punto se alega como objeción que el riesgo para la seguridad del paciente
en un ensayo clínico puede variar considerablemente, y dependerá en gran medida
del mayor o menor conocimiento y de la previa experiencia sobre el principio
activo que es objeto del ensayo. En este sentido se apunta que es importante
que el medicamento ya haya sido autorizado en Europa o en cualquier otro lugar.
Sin embargo, la crítica que se dirige contra la Directiva sobre ensayos
clínicos es que sus requisitos y restricciones se aplican con la misma
extensión con independencia del riesgo existente para la seguridad del paciente
y sin tener presentes los aspectos prácticos.Resulta
más discutible aceptar estas críticas sin más consideraciones. En primer lugar,
porque las medidas de seguridad que se establecen lo son con carácter general,
es decir, universales, pues no se distinguen condiciones suplementarias en
relación con la potencialidad dañosa del nuevo medicamento. Por consiguiente,
no resulta coherente relajar estos requisitos u otros completamente diferentes.
Al contrario, la prueba de un medicamento ya conocido para su uso en el
tratamiento de otras patologías diferentes a las que han sido autorizadas,
puede plantear un nuevo marco de contraindicaciones para estos pacientes, la
determinación de la dosis más adecuada para su efectividad a la vez que
disminuir sus posibles efectos yatrogénicos, etc. Es cierto, no obstante, que
el mejor conocimiento del proceso del medicamento puede ofrecer más seguridad
durante el ensayo, pero no se excluyen otros riesgos o efectos adversos
desconocidos. Por consiguiente, no se alcanza a comprender cuáles serían los
requisitos que deberían excluirse o reducirse en estos casos, según proponen
las posiciones críticas a la normativa vigente.
-
.1.3.
Fiabilidad de los datos de los ensayos clínicos en un entorno de investigación
globalizado
.
Se
asume que la actual creciente tendencia de globalización de la investigación
clínica, que puede implicar en un mismo ensayo a grupos de investigadores de
numerosos centros de diversos países, en particular los conocidos como de
economías emergentes. Pues bien, aunque el ensayo a escala global comporta un
beneficio para los países participantes, para sus poblaciones y para la salud
pública, plantea al mismo tiempo un nuevo desafío al proceder a la supervisión
de si el ensayo satisface las buenas prácticas clínicas.Es
cierto que el proceso de globalización de los ensayos puede dificultar el
cumplimiento de las normas sustantivas que les afectan, en particular si
participan países con escasa capacidad de control y de evaluación por órganos
propios integrado por miembros suficientemente cualificados e independientes.
Sin embargo, esta observación, que parece sugerir la renuncia a la aplicación
estricta de los principios de buena práctica clínica, ha de orientarnos a
seguir la dirección opuesta: precisamente el proceso de globalización de los
ensayos clínicos -algunos dirían incluso de traslocación- comporta un examen
metodológico, ético y jurídico del ensayo con mayor escrupulosidad, en
particular si se realizan total o parcialmente en países en vías de desarrollo
o con economías emergentes.
.
2. Las previsiones
sobre una nueva regulación de la investigación biomédica, al margen de los
comités de ética de la investigación
-
La
UE está inmersa en estos momentos en un proceso ya muy avanzado de revisión de
la regulación los ensayos clínicos, revisión que comportará una importante
modificación del actual régimen normativo europeo (en adelante: la Propuesta),
así como la derogación explícita de la actual normativa, encarnada en la
Directiva 2001/20/CE. De este modo se quieren atender las demandas de la
industria farmacéutica sobre una mayor agilización del proceso de evaluación y
sobre la reducción de los requisitos y procedimientos que han de observarse en
cada ensayo, tanto por el investigador como por el promotor. Recordemos lo
expuesto más arriba, sobre la corrección de algunas de estas demandas y las
críticas en las que se sustentan, sin olvidar que también se quieren eliminar
algunos requisitos que siguen pareciendo necesarios, al menos para quien
escribe estas reflexiones, para garantizar adecuadamente la seguridad y los
derechos fundamentales de los sujetos de los ensayos. La posición garantista que
se sostiene en este estudio no es incompatible con la asunción de que los
requisitos y procedimientos deban ser ajustados a las necesidades actuales y a
la propia evolución de la investigación biomédica, eliminando aquello que
innecesariamente vaya en detrimento de la agilidad exigible y de la reducción
de costes derivados del proceso mismo de la evaluación.En
este estudio no puedo entrar en los detalles de la mayor parte de las
abundantes e importantes novedades que se ha previsto introducir,
por lo que me centraré en una breve explicación y los comentarios
correspondientes sobre los criterios y procedimientos de evaluación y autorización
de los ensayos que se realicen en más de un estado miembro, los cuales se
presentan como uno de los pilares de la reforma en esta materia.
En
efecto, uno de los aspectos nucleares sobre los que pivota la reforma gira,
como es lógico, en torno a la función futura de los comités de ética de la
investigación. El punto de partida que se va a establecer afectará a la
evaluación de los ensayos multicéntricos que afectan a varios estados miembros de la UE (ensayos
pluriestatales, podríamos decir de forma paralela). El llamado "comité de
referencia" en el ámbito intraestatal cederá el paso en estos casos al
"Estado informante" o evaluador, que será el que asuma la
responsabilidad de la evaluación y el informe vinculante de un ensayo
determinado para todos los centros que participen en el mismo en el espacio
territorial de la UE.En
esta dirección, La propuesta pretende
establecer un procedimiento de evaluación y autorización flexible y rápido,
evitando introducir una nueva burocracia centralizada, pues será ampliamente
controlada por los estados miembros, al estar involucrados en la evaluación
todos los estados miembros en los que el promotor haya decidido que se realice
el ensayo. Para tal fin se prevé un mecanismo para designar al estado miembro
evaluador, que se inicia con la elección por el promotor del estado miembro que
asumirá la evaluación; este sistema, aplicado de facto en el sistema español (sin ningún respaldo normativo), es
a todas luces inadecuado, dado que implica que sea el avaluado quien elija a su
evaluador. Por otro lado, se constituye un fórum coordinador y asesor, que
estará encargado de resolver los problemas que puedan surgir a lo largo este
proceso, que será presidido y gestionado directamente por la Comisión Europea.
Los aspectos internos de la evaluación quedarán en manos de los estados,
siempre que garanticen las pautas internacionales sobre la independencia de los
evaluadores. Este
último aspecto viene a dejar en manos de cada estado la decisión sobre la continuidad
de los comités de ética de la investigación, pues no se alude a ellos en
ninguna de las precisiones de la regulación; basta con crear un órganos cuyos
miembros sean independientes, pero no se requiere que sean multidisciplinares,
que algunos de ellos sean completamente ajenos a los sistemas de salud y a la
profesión médica, que formen parte de ellos juristas y especialistas en
bioética. La base del sistema que se ha consagrado a lo largo de las últimas
décadas parte de que la evaluación ha de referirse a los aspectos éticos y
legales de los ensayos, además de los metodológicos, por la trascendencia que
puedan tener también desde una perspectiva ética. El aspecto ético fundamental
objeto de evaluación por el órgano estatal será el consentimiento informado del
sujeto (art. 7.1, a, de la Propuesta),
algo que ya se vio más arriba que era insuficiente en el Código de Núremberg e
incluso en el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos. Pareciera
que las instituciones europeas se han dejado llevar por los lobbies de la
industria farmacéutica, dando un salto al otro extremo de las alternativas
disponibles para mejorar el sistema.Por
otro lado, también ha sido objeto de crítica la escasa solidez que se exige a
los argumentos de un estado miembro para objetar el informe del estado
evaluador,
por lo que aquéllos deberían ser más consistentes.
.
VIII. CONSIDERACIONES FINALES. EL DIFÍCIL EQUILIBRIO ENTRE
LOS INTERESES CONCURRENTES
-
A
lo largo de esta breves reflexiones he pretendido resaltar dos ideas
fundamentales: la investigación goza del máximo reconocimiento en nuestro
ordenamiento jurídico; cuando ésta consiste en experimentar en personas, el
ordenamiento cuenta con una serie de previsiones directas o indirectas que
pretenden garantizar el respeto de sus derechos y garantizar su bienestar y su
seguridad, evitándoles cualquier daño o perjuicio, especialmente cuando se
trata de sus bienes más preciosos.
Como
se ve, es ésta una materia extremadamente delicada, que requiere saber
cohonestar varios intereses, que pueden verse en ocasiones enfrentados: las
exigencias de protección de los sujetos de la investigación, la canalización
apropiada de recursos por lo general costosos para objetivos científicos
relevantes y beneficiosos, y, finalmente, el fomento, la eficacia y la libertad
de la investigación.Por
otro lado, hemos comprobado que algunos aspectos concretos no están suficientemente
contemplados por la normativa sectorial y deberían estarlo. Los aspectos
garantistas más esenciales deben quedar reservados como materia de ley.Esta
opinión en favor de una regulación completa está justificada por hallarse en
juego la seguridad y los derechos fundamentales de la persona y la libertad de
investigación científica, en ocasiones con discrepancia de intereses. Por lo
demás, viene avalada por el derecho comparado en las legislaciones nacionales
internas.En
relación específica con el proceso de evaluación y autorización y con los
órganos competentes para llevarlas a cabo, es unánime que, si bien la creación
de un sistema particular para los ensayos multicéntricos comportó un gran
avance, no se ha conseguido eliminar las contradicciones entre los diversos
comités, asumir plenamente la evaluación del comité de referencia por los demás
comités implicados, reducir los plazos reales en la emisión de los informes,
las cargas burocráticas, etc., que entorpecen el inicio del ensayo y su buen
desarrollo. El comité coordinador ha fracasado en lo que debió ser su tarea
principal de coordinar y armonizar los criterios de evaluación y la interpretación
de las normas aplicables de los diversos comités, mediante procesos de
consenso, etc. En
todo caso, los fallos e insuficiencias detectados no deberían conducir a
soluciones alternativas extremas que comporten la marginación o desaparición de
los comités de ética de la investigación biomédica, pues han mostrado con
creces su adecuación para proceder a evaluaciones acertadas de los diversos
aspectos metodológicos, éticos y jurídicos implicados en los ensayos desde la
independencia, la cualificación y la experiencia de sus miembros.Por
otro lado, existe la tendencia en el plano internacional a la uniformización y
unificación de la legislación en esta materia -al igual que en otras que
presentan una proyección e incidencias similares-, tanto de la mano de organismos
internacionales oficiales, de los que el Consejo de Europa es uno de los
mejores ejemplos,
como privados, en particular, la Asociación Médica Mundial y la Asociación
Internacional de Derecho Penal.
No obstante, en el espacio europeo de investigación la UE ha adoptado
regulaciones uniformizadoras de mayor calibre, y todavía lo serán más cuando se
apruebe la regulación que está en curso de elaboración, si bien sean
discutibles sus propuestas.
Romeo Casabona,
C. M., "El Código de Núremberg:
un hito en los postulados éticos sobre la experimentación con seres humanos"
(Editorial), en Jano, vol.
LIII, nº 1220/4-11 Julio 1997, pp. 5 y ss.; el mismo, "La influencia del Código de Núremberg: de la
Declaración de Helsinki a nuestro días", en Jano, vol. LIII, nº
1220/4-11 Julio 1997, pp. 68 y s..
Sobre los
diversos sujetos que entrarían en la categoría de vulnerables, v.
Rodríguez-Arias, D., Moutel, G., Hervé, C. (Eds.), Ética y experimentación con seres humanos, Bilbao: Desclée de
Brouwer, 2008, pp. 51 y ss. En particular sobre los niños, lactantes, mujeres
embarazadas y enfermos mentales como sujetos vulnerables de la investigación
biomédica, v. también Romeo Casabona, C. M., "Aspectos jurídicos de la investigación clínica con neonatos", en
Bioética: un diálogo plural (Homenaje
a Javier Gafo Fernández, S.J.”, Universidad Pontificia de Comillas de Madrid,
Madrid, 2002, pp. 823-846; el mismo, "Human Experimentation in
Psychiatry: Legal Considerations", en International Journal of Bioethics, Volume 6, November 1995, pp.14-20.
V. sobre su
creación, Romeo Casabona, C. M., "Aspectos
jurídicos de la experimentación humana", en Homenaje al Profesor Luis Jiménez Asúa. Revista de la Facultad de
Derecho de la Universidad Complutense, Monográfico nº 11, 1986, pp.
569-584.
Establecido por
la Directiva 2001/20/CE, relativa a la aproximación de las
disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros
sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos
clínicos de medicamentos de uso humano (Directiva sobre ensayos clínicos).
Ha sido traspuesta al derecho español por el RD 223/2004, de 6 de febrero, por
el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.
Según la Commission staff working
document, Executive summary of the impact
assessment report on the revision of the 'clinical trials directive'
2001/20/EC, Accompanying the document Proposal
for a Regulation of the European Parliament and of the Council on clinical trials on medicinal
products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC.
V. sobre la
problemática de los eventos adversos en el ámbito sanitario en general y los
específicos relativos a la farmacovigilancia (diferente del sistema de
seguimiento en los ensayos clínicos, a cargo de los comités de ética de la
investigación; la farmacovigilancia, que tiene un régimen obligatorio, se
atribuye a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: art. 54
de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios)), Romeo Casabona, C. M. y Urruela Mora,
A., El establecimiento de un sistema
nacional de notificación y registro de eventos adversos en el sector sanitario: Aspectos legales, Granada: Editorial Comares, 2010, pp. 16 y ss.
Según el art.
8.2 de la Propuesta, sólo podrá haber
desacuerdo entre un estado y el estado evaluador cuando: a) existan diferencias notables en la práctica clínica normal ente el estado
discrepante y el estado evaluador que pudiera dar lugar a que un sujeto reciba
un tratamiento inferior al de la práctica clínica normal; b) infracción de la
legislación nacional a la que se refiere el art. 86 (legislación que prohíba o
limite el uso de células humanas o animales).
Council of Europe, Examination of legal problems in the medical field. Study of the legal
aspects of the problems of medical research on human beings and, if necessary,
preparation of an appropriate legal instrument, 10th Meeting, Strasbourg
May 1.985.
V. Bassouini, Ch., Th. Baffes, Th., Evrard, J. T., Le côntrole international de
l'expérimentation sur l'homme: Revue Internationale de Droit Pénal (1.980)
261-470.
W
W
